LEY 1122 DE 2007: “por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”

LEY 1122 DE 2007: “por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”


Invitado: DR. BENJAMIN HERRERA VESGA, MEDIO CIRUJANO:

1. Régimen Subsidiado

Las personas que ganan menos de un salario mínimo legal vigente son los candidatos afiliarse al régimen subsidiado; además tiene que estar registrado en el sistema de identificación de beneficiarios para programas sociales y estar calificado en los niveles 1 y 2, para subsidios plenos, y en el nivel 3 para subsidios parciales, claro está que si no tiene capacidad de pago o sea no ganan ni siquiera menos del mínimo es también elegible.

Personas vulnerables por su situación de salud, que los ha definido el Consejo de Seguridad Social en salud, por Ej.: como los discapacitados, los menores de 1 año, las gestantes, las personas de la tercera edad, se han definido como prioritarios, quiere decir que son los mas elegibles, finalmente, están los vinculados que son los que no pertenecen a ningún régimen, ni subsidiado ni contribuyente, sino que sencillamente se enferman y no tienen aseguramiento esos son los vinculados.

A qué beneficios tiene derecho una persona afiliada en el régimen subsidiado?

Existe un acuerdo que se denomina acuerdo 306 del año 2005, que fue el que recogió el Plan de beneficios para el régimen subsidiado, ese acuerdo organizó la prestación de servicios o fases de atención, un que es Prevención y Promoción, donde están aquellas actividades por ejemplo: como control de crecimiento del niño, el control del embarazo, los programas de vacunación y sigue la recuperación de la salud, o sea cuando usted ya se haya enfermado, se le otorga un plan de beneficios.

En los programas de prevención y promoción, antes del 2005, No estaba incluido en el régimen subsidiado el programa de prevención y detección precoz del cáncer de cuello uterino, ahora está incluido también la colvoscopia la biopsia y la mamografía, entonces quiere decir que si la señora tiene la edad en la cual se realiza el programa puede acudir y se garantiza la citología y cuando requiera el procedimiento especializado.

Hay varios niveles de atención de acuerdo a la complejidad.

PRIMER NIVEL: consulta médica general y odontológica, cualquiera sea la causa e incluye algunos exámenes.

Si requiere hospitalización para manejo no especializado.
Cirugías: la cobertura más restringida es el área de quirúrgica, las cirugías aseguradas son: las de hernias, no todas, la extracción de matriz, la extracción de apéndice y la extracción de vesícula biliar. Como cirugías de alto costo están aseguradas: todas las cirugías que requiera el paciente sea de corazón, de grandes vasos, (tiene limitaciones), ortopedia, todas las que requiera una mujer en embarazo o en el parto, ortopedia todo lo relacionado con articulaciones, fracturas y huesos, por trauma. Es importante recordar que el aseguramiento se responsabiliza de todos los exámenes que usted necesite antes de la cirugía, así como el cuidado que se requiera después de la cirugía no complicada, por que cuando se complica, esas complicaciones son cargadas al estado.

Otra patología que se considera de alto costo, es la cirugía de las válvulas cardiacas, o transplante cardiaco, y está asegurada en todos los regímenes y el en el régimen subsidiado no tiene copago.

La neurocirugía, para todo lo que sean problemas del cerebro, el sistema nervioso central, la médula espinal o el tallo cerebral, todo lo que requiera está asegurada en su totalidad y no requiere copago.

También se considera de alto costo el manejo del paciente que se denomina gran quemado (quemado más del 20%).

La diabetes no está asegurada como tal, el paciente diabético, tiene derecho a su atención en el primer nivel, o sea médico general, y hospitalización si la requiere, pero si el paciente requiere una atención en un nivel superior, eso ya no está cubierto, entonces ese paciente es remitido al hospital universitario de Santander y es atendido con cargo a la secretaría de salud, y el paciente deberá pagar allí la cuota de recuperación.

En esa parte considero yo, que hay algo injusto pero así está en la Ley, y es que en muchas ocasiones, personas pobres que no tienen aseguramiento y son atendidos en el hospital, ese servicio es con cargo a la secretaría de salud, por lo tanto deben pagar la cuota de recuperación, y a veces la atención que reciben es de alto costo, de modo que la cuenta puede ascender a 5, o 10 millones de pesos, eso implica que hay que pagar un porcentaje sobre ese valor, con topes claro está, pero cobrarle un salario mínimo a una persona que no tiene ingresos de ninguna parte, pues me parece absurdo, por eso se queda a veces esa cuenta en un pagaré firmado para cuando pueda cancelar.

Cabe aclarar que ni la cuota de recuperación, ni el copago es requisito para dar la atención al paciente, eso se debe ejecutar después de que el paciente reciba la atención.

PREGUNTA
Nosotros hicimos una veeduría a la Clínica Santa Teresa, y nos encontramos con un caso de una niña de 20 días de nacida que tuvo un problema bronquial, y se le complicó, de manera que el pediatra recomendó que debía suministrársele la vacuna del neumococo, y la EPS, no la cubría, que gestión se puede hacer ahí?

En Colombia tanto para el régimen subsidiado como para el contributivo lo que nos garantiza ese aseguramiento es el Plan obligatorio de Salud POS, es un contrato en el que dice que beneficios se ofrece al asegurado, y todo lo que esté por fuera del POS, no están obligadas las aseguradoras a dar, pero si el médico tratante considera que es necesario, vital, que de no darse ese servicio se pone en riesgo la vida del paciente, se debe solicitar mediante una acción de tutela el tratamiento que se requiere y ese servicio va con cargo al Fondo de solidaridad y garantía.


PREGUNTA

En la comunidad norte, existe un paciente con una infección facial que ya parece ser un cáncer, al cual no le quiere brindar un buen tratamiento médico, por que su enfermedad es bastante olorosa, y al parecer ha dado con médicos inescrupulosos, que por asco no lo atienden, quiero saber que podemos hacer?

Bueno, la Ley 1122 de enero de 2007 tiene cosas no muy buenas, pero también tiene cosas buenas, una de las cosas buenas, es la creación del defensor del usuario, entonces usted puede acudir a la Defensoría del pueblo, y además de eso puede colocar una acción de tutela invocando el derecho a la igualdad, si se siente discriminado y no le han dado la atención pertinente, yo pienso que eso sería lo procedente.

LEY 1122

¨ Exonera de copagos a los usuarios que estén clasificados en el nivel 1, o sea a los del régimen subsidiado, pero para los que no están con régimen subsidiado que pagan una cuota de recuperación, esa cuota no se modificó, se seguirá cancelando.

¨ El Consejo Nacional de seguridad social en salud, que era el que trazaba y regulaba las políticas de aseguramiento de salud en el país, ya no dictará mas políticas y será reemplazado por la Comisión Reguladora en Salud – CRES- (compuesta por 5 ministros y el Presidente de la República).

¨ Llegar a la cobertura universal antes de 3 años todos en Colombia, la promesa de la Ley es que vamos a tener aseguramiento en salud, nivel 1 y 2 en el régimen subsidiado con subsidios totales; para el nivel 3 tan pronto estén asegurados los que pertenecen a los niveles 1 y 2, se les otorgará subsidios parciales.

Además la Ley 1122 propone:

¨ Aumentar la cotización al Contributivo en 0,5% para tomar ese 0,5 e invertirlo en el régimen subsidiado.
¨ El gobierno promete aumentar las transferencias del nivel central en esta Ley destinadas al régimen subsidiado.
¨ El gobierno promete dar régimen subsidiado con subsidios parciales para la población que no tiene cobertura en salud.